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Uso
Interno / não preencher Cad nº : _______________ Cart nº :________________ Série nº :_______________ |
Governo do Estado do Rio Grande do Sul
Secretaria
Estadual da Habitação e Desenvolvimento Urbano
Secretaria Estadual dos
Transportes
Concessão do Passe-Livre
Lei n.º 11.664 de 28 de
agosto de 2001.
Decreto n.º 42.410 de 29 de
agosto de 2003.
I – Informações da PPD e Atestado de Situação Sócio
Econômica:
Entidade:___________________
Nome:
Nº RG: Data Emissão: Emissor: UF:
Data Nasc: CPF: Sexo
: M F
Nome do Pai:
Nome
da Mãe:
Endereço:
Casa/Apto:
Cep: Bairro: Cidade: UF:
Sal.
Indiv: R$ Renda
Familiar: R$
Telefone: ( ) nº: CID:
RELACIONAR OS INTEGRANTES DA
FAMÍLIA E ANEXAR SEUS RESPECTIVOS COMPROVANTES DE RENDA
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NOME – (Utilizar o verso se necessário).
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RENDA (R$) |
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Venho requerer a concessão do Passe-Livre, nos
termos do Decreto número 42.410, de 29 de agosto de 2003, para fins de isenção
tarifária no Sistema de Transporte Coletivo Rodoviário Intermunicipal de
Passageiros.
Declaro possuir renda familiar mensal per capta igual ou inferior a um
salário mínimo e meio, estando enquadrado na situação de carência definida
pelos dispositivos legais, que regulamenta a referida concessão.
Afirmo, sob as penas da Lei, que as informações acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
Nestes termos peço deferimento.
IMPRESSÃO
DIGITAL
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Local: Data
Solicitação: Data
da Entrega: |
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Assinatura
do solicitante : (Procurador – Tutor –
Curador)____________________________________________ |
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Homologação FADERS Carimbo
c/Nome e Registro no Conselho Profissional
Assistente Social
(Assistente Social)
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Documentação
necessária para a concessão do Passe Livre Intermunicipal: 1) 01 foto
3x4 (escrever o nome no verso) 3)
Certidão de reserv. ou carteira de identidade ou CTPS ou CNH
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