Governo do Estado do Rio Grande do Sul

Secretaria Estadual da Habitação e Desenvolvimento Urbano

Secretaria Estadual dos Transportes

Concessão do Passe-Livre

Lei n.º 11.664 de 28 de agosto de 2001.

Decreto n.º 42.410 de 29 de agosto de 2003.

ATESTADO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS

Portaria nº 298 de 09 de agosto de 2001.

Nome/Requerente:__________________________________________Data Nascimento:____________

Laudo Médico especificando a DEFICIÊNCIA e a INCAPACIDADE permanente:

Atestamos, para a finalidade de concessão de gratuidade no transporte coletivo rodoviário intermunicipal de passageiros, que o requerente possui a deficiência permanente abaixo assinalada, nos termos do Decreto n. 42.410 de 29 de agosto de 2003.

Deficiência Física

CID-10:______________________________________________________

Deficiência Auditiva

CID-10:______________________________________________________

Deficiência Mental

CID-10:______________________________________________________

Deficiência Visual

CID-10:__________ Acuidade Visual OD:_____/_____ OE:_____/______ _________________ Campo Visual OD:_____/_____ OE:_____/______

Deficiência Múltipla

CID-10:______________________________________________________

Atesto mais que, por sua condição acima especificada, ao requerente é imprescindível o acompanhante em suas viagens ( Art. 2º do Decreto nº 42.410 de 29/09/2003 ).

SIM NÃO

OBS: A deficiência e a incapacidade permanente devem ser atestadas por equipe responsável pela área correspondente a deficiência.

Assinatura	Assinatura
Carimbo e Registro no Conselho Profissional	Carimbo e Registro no CRM
Assinatura Carimbo FADERS – Homologação p/ Secretaria Saúde

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